Digitalisierung in der aufsuchenden, zahnärztlichen Behandlung von pflegebedürftigen Patienten

Die Zahnmedizin ist als hochtechnisierte Disziplin in Befundung und Therapie auf eine aufwendige Ausstattung angewiesen, die im Normalfall nur stationär, also praxisgebunden, zur Verfügung steht. Für die aufsuchende Behandlung greifen diese Möglichkeiten nicht mehr: Ein zunehmendes Problem besteht in der qualitativ gleichwertigen zahnärztlichen Versorgung von pflegebedürftigen Menschen, die überhaupt nicht mehr oder nur unter sehr hohem logistischen Aufwand in die Praxis gebracht werden können.

Die Zielvorgabe müssen demzufolge Betreuungskonzepte sein, die die Möglichkeiten und Bedingungen einer mobilen Mundheilkunde beschreiben und damit den demografischen Herausforderungen einer alternden Gesellschaft genügen. Dabei bietet ein digitaler Workflow er- hebliche Vorteile für alle Stakeholder einer (mobilen) Zahnarztpraxis. Insbe- sondere die Effizienzsteigerung durch prozessorientiertes Arbeiten ist im Ta- gesablauf sowohl in der Praxis als auch in der aufsuchenden Behandlung deutlich wahrnehmbar. Grundsätzlich bietet der Wandel viele Chancen, stellt aber zugleich große He- rausforderungen an Zahnärzte und Teams, wie die Umsetzung von digitalen Sprach- assistenten, Internet of Things (IoT), künstliche Intelligenz (KI), kognitive Technologien, Analyse-Algorithmen, datensammelnde Geräte, Big Data, Plattform-Business und dergleichen, die bewältigt werden müssen. Die technische Weiterentwicklung im Zuge der Digitalisierung führt in der mo- bilen Zahnarztpraxis auf der Patienten- seite bei diagnostischen und therapeuti- schen Maßnahmen und auf der Praxisseite bei administrativen Abläufen zu signifi- kanten Verbesserungen. So ist – pauschal formuliert – die Digitalisierung der praxis- gebundenen Tätigkeit in toto auf den aufsuchenden Bereich zu übertragen. Damit wird die nachteilige organisatori- sche Doppelgleisigkeit praxisgebundene Behandlung mit digitaler Abwicklung und aufsuchende Behandlung mit analoger Bearbeitung aufgehoben. Als ersten not- wendigen Schritt zur praktischen Umset- zung bedeutet das für die fünf mobilen Teams meiner Praxisstruktur die Verwendung von leistungsfähigen Laptops mit integriertem VPN-Tunnel, um jederzeit an die Praxissoftware inklusive Röntgen- server andocken zu können. Externe mo- bile Zusatzrouter ermöglichen auch in signalschwachen Gegenden die digitale Kommunikation.

Diagnostik

Der essenzielle Nutzen im Rahmen der Be- fundung, für mich eine Conditio sine qua non, ist die Anfertigung von mobilen digi- talen Röntgenbildern mithilfe von Spei- cherfolien oder einem Sensor, wobei die Sensortechnik den Vorteil bietet, die an- gefertigten Bilder in Echtzeit vor Ort be- funden zu können, da eine entsprechende Software auf den Laptops hinterlegt ist. Darüber hinaus sind alle Laptops mit einer separat zu bedienenden intraoralen Ka- mera ausgestattet, die sowohl zur Doku- mentation als auch für fachliche Diskurse Bildmaterial zur Verfügung stellt. Zur mo- bilen Behandlung von CMD-Patienten oder zur Datengewinnung für aufwendi- gen Zahnersatz wird das zebris Kiefer- registriersystem eingesetzt. Dieses erfasst schnell, berührungslos und präzise alle Bewegungsfreiheitsgrade des Unterkie- fers. Bei funktionsanalytischen Untersu- chungen können sowohl Diskoordinatio- nen und Bewegungslimitationen als auch eine neuromuskuläre Kieferrelation be- stimmt werden. Zur Erstellung von funktionellem Zahn- ersatz errechnet das System die Einstell- werte der gängigen mechanischen und virtuellen Artikulatoren und stellt diese für CAD/CAM-Systeme zur Verfügung. In dem vorliegenden Patientenfall konnten für die prothetische Versorgung des Ober- kiefers mit einer umfangreichen Tele- skoparbeit notwendige Messwerte für die Artikulatoreinstellungen gewonnen wer- den, da die Patientin anamnestisch eine starke Bewegungseinschränkung des Un- terkiefers nach links beschrieb; vermut- lich die Folge eines Fahrradunfalls in der Jugendzeit.

Therapie

Weiterhin ist damit die Voraussetzung geschaffen, digitale Abformungen auf der Basis optoelektronischer Systeme durchzuführen, um das Aspirationsrisiko durch Abdruckmassen bei diesem Patientenklientel zu minimieren. Weiterführende Anwendungen sehe ich in der Herstellung von CNC-gefrästem festen und temporären Zahnersatz sowie der Anfertigung von (provisorischen) Prothesen im 3D-Druckverfahren; die ersten Prototypen dieses Herstellungsprozesses wurden bereits getestet. Das Einbringen von pharmazeutisch wirksamen Substanzen in die Oberflächenversiegelung der hierzu verwendeten Kunststoffe kann speziell bei multimorbiden pflegebedürftigen Menschen die Mundgesundheit deutlich verbessern.

Administration

Der Aufbau einer digitalen mobilen Orga nisationsstruktur vollzieht sich auf mehreren Ebenen. So ist ein nach Praxiseigenschaften konfiguriertes Formularwesen von Anamnesebögen, Einverständniserklärungen, Konsilien und Weiteres erforderlich, um den Dokumentationspflichten und damit auch den juristischen Bedingungen zu genügen. Dazu gehören auch Kopien von den Betreuerausweisen und von den Zuteilungschreiben der Pflegegrade oder die schriftliche Konsilabfrage, deren Gültigkeit auf vier Wochen beschränkt ist. Die Servicefreundlichkeit für die Beteiligten wird erhöht, wenn auf der Praxishomepage alle Formulare als PDF- Dateien hinterlegt sind. Auf der Ebene der Verwaltung werden die bereits während der Behandlung in das Laptop eingegebenen Leistungen und Informationen ohne Zwischenschritte durch das Software-interne Kommunikationssystem weiterverarbeitet, die Patientenlisten aktualisiert und der nächste Termin, wenn nicht schon vorher fixiert, festgelegt. Diese Vorgehensweise verein- facht zudem drastisch die Terminsteuerung und die Durchführung eines Screenings in einer Senioreneinrichtung mit einer hohen Patientenzahl.

Die Videosprechstunde

Die digitale Transformation in diesem zahnärztlichen Behandlungssegment zeigt sich aktuell durch die Vereinbarung gemäß § 291g Absatz 6 SGB V über technische Verfahren zu telemedizinischen Konsilien ab dem 01.10.2020. Die Video- sprechstunde mit dem Patienten und die Videofallkonferenz mit dem Pflegeperso- nal können bei Versicherten, die einem Pflegegrad nach § 15 SGB XI zugeordnet sind oder Eingliederungshilfe erhalten, sowie bei Versicherten, an denen zahn- ärztliche Leistungen im Rahmen eines Ko- operationsvertrages gemäß §119b Abs.1 SGB V erbracht werden, eingesetzt und über die Krankenkasse abgerechnet wer- den. In der täglichen Verfügbarkeit zeigen sich jedoch erhebliche Einschränkungen. In einem Projekt mit einer Seniorenein- richtung ist diese kostenfreie Videosprech- stunde effizient durchführbar, unabhän- gig davon, ob der Ablauf dafür über eine Anmeldung per Mail oder über definierte Timeslots der Praxis organisiert ist. Der Grund dafür liegt darin, dass die Pflege- stützpunkte dieser Einrichtung über Ta- blets und WLAN verfügen sowie das Per- sonal entsprechend geschult ist. Die An- wendung dieser Kommunikationstechnik bei zu Hause gepflegten Patienten, die circa 80 Prozent der Pflegebedürftigen und damit die Primärzielgruppe ausma- chen, ist nur in Ausnahmefällen möglich, weil pflegende Angehörige dazu nur be- dingt technisch in der Lage sind, und vor allem, weil mobile Pflegedienste die Durch- führung ablehnen. Als Grund wird uni- sono das Fehlen einer Abrechnungsposi- tion für diese Leistung genannt. Hier sehe ich akuten politischen Handlungsbedarf.

Zukünftige Entwicklungen

Durch die neue Richtlinie zur Behandlung von Parodontopathien speziell bei Pflege- bedürftigen ergibt sich eine weitere Op- tion der digitalen Transformation: Die aufsuchende Delegation von präventiven Maßnahmen, wie eine UPT, an entspre- chend ausgebildetes Fachpersonal unter telemedizinischer Überwachung. Die de- mografische Entwicklung wird hierfür ei- nen Diskurs über den von der KZBV de- finierten Delegationsrahmen erfordern. Weiter anzuführen sind bei diesem Pa- tientenklientel die Vorteile von künstlicher Intelligenz (KI) für die Optimierung von kognitiven Fähigkeiten. Kognitive Systeme leiten aus digitalen Informationen auf Ba- sis von lernenden Algorithmen Schlussfol- gerungen und Entscheidungen ab. Dabei verarbeiten Algorithmen deutlich mehr Informationen und erkennen mehr Mus- ter, als das menschliche Gehirn es ver- mag. So stellt KI verschiedene Symptome und Risikofaktoren der Anamnese und Pa- tientenhistorie gegenüber und entwickelt Handlungsvorschläge oder Diagnoseemp- fehlungen. Für die älteren und pflege- bedürftigen Patienten selbst soll der 100-Year-Counsellor, der sie ein ganzes Leben lang begleitet und mit zunehmen- dem Alter entsprechend unterstützt, Hilfe- stellung geben. Das Ziel dabei ist die Si- cherung einer individuellen Lebensquali- tät durch KI. Ergänzend möchte ich darauf hinweisen, dass verschiedenste Institutionen und staatliche Stellen die Digitalisierung von Unternehmen, auch Freiberuflern, finan- ziell fördern („Digital Jetzt – Investition- förderung für KMU“ durch das Bundes- ministerium für Wirtschaft und Energie).

Fazit

Wird die Gesundheitsbranche im Ganzen betrachtet, ist erkennbar, wie weit der Einsatz digitaler Technologien vorange- schritten ist. Der Status quo umfasst zum Beispiel eHealth und Telematik; die Imple- mentierung der elektronischen Patienten- akte (ePa) wird nochmals neue Impulse setzen. Das Digitalisierungspotenzial ist, prospektiv gesehen, noch lange nicht ausgeschöpft. Um dieses zu vergrößern, kommt es nicht auf möglichst viele Tools an, sondern darauf, die richtigen, praxis- spezifischen digitalen Lösungen sinnvoll in den Workflow und damit auch in das Qualitätsmanagement zu integrieren, um einen Mehrwert für die jeweilige Praxis und die (aufgesuchten) Patienten zu er- zeugen. Der Übergang zu zukünftigen Anwendungen mit künstlicher Intelligenz wird – wie beschrieben – fließend sein. Dennoch gilt insbesondere für die pflege- bedürftigen Patienten: Trotz der Digitali- sierung in allen Facetten bleibt der unab- dingbare Mittelpunkt unseres Tuns der Mensch.

[November 2021, 06/21] Dentalzeitung (DZ) ; Autoren: Dr. Volkmar Göbel / Gössenheim